INFORMÁCIA PRE PJZS

Návrh na plánovanú zdravotnú starostlivosť vytvára PZS na základe súhlasu poistenca s návrhom na plánovanú starostlivosť, pre ktorú je kategorizáciou určená lehota časovej dostupnosti, pričom pacientovi nie je indikovaná neodkladná zdravotná starostlivosť. Náležitosti v návrhu upravuje zákon 540/2021 Z. z. o kategorizácii nemocníc, Odborné usmernenie pre plánovanú zdravotnú starostlivosť vydaného MZ SR a jeho príloha Dátové rozhranie a Vyhláška 531/2023 Z. z. o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Náš fiktívny pacient Jožko Mrkvička má problémy s dýchaním a prehĺtaním, nakoľko má zväčšené mandle a lekár Anton Šikovný odporučil tonzilotómiu. Doktor Šikovný vystaví návrh dňa 01. 04. 2024, s predpokladaným dátumom poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti 17. 06. 2024.

Dávka bude v tvare:

Odpovedná dávka - po odoslaní takejto dávky dostanete z ePobočky dávku 998c – odpovedná dávka:

Chyba v návrhu - postup

V návrhu je chyba, pacient Jožko Mrkvička bol zaradený do Otorinolaryngologického programu určeného pre deti (0 - 18 rokov). Preto musíme zaslať doplňujúcu dávku a opraviť program a medicínsku službu.

Zoznam medicínskych služieb a programov s uvedením lehoty časovej dostupnosti a príslušnosti k veku je obsiahnutý v prílohe č. 2 Vyhlášky 513/2023 Z. z. (dostupné na stránke MZ SR.)

PZS má 10 dní na doplnenie návrhu.

Ak do 10 dní návrh doplní a návrh obsahuje všetky potrebné náležitosti, je zaradený do zoznamu čakajúcich poistencov. Ak návrh do 10 dní nedoplní, je poisťovňou odmietnutý.

Dávka na doplnenie pôvodnej chybne vyplnenej dávky

Hlavička dávky zostáva nezmenená, označenie má N, je to nová dávka.

Takto upravený návrh je korektný a po zaslaní cez ePobočku bude zaradený do zoznamu čakajúcich poistencov.

VšZP zašle odpovednú dávku 998c:

Najčastejšie chyby pri zasielaní nových návrhov

Pri zaslaní nových návrhov od PZS sa môžu vyskytnúť chyby, na ktoré je PZS upozornený od poisťovne odpovednou dávkou 998c. Ak nastane táto situácia, je potrebné chybu opraviť a zaslať doplnenie záznamu (viď. vyššie).

Príklady a ich riešenie

Kód chyby 001 – RČ/BIČ nie je poistencom VšZP – v tomto prípade je potrebné overiť príslušnú ZP na portále ÚDZS, skontrolovať príznak úmrtia alebo skontrolovať odoslanú dávku, či informačný systém u PZS pri starších ročníkoch, kde je rodné číslo iba 9-miestne, automaticky nedopĺňa ako 10-te číslo nulu.

Kód chyby 002 – dátum vyhotovenia návrhu je v minulosti - PZS má povinnosť zaslať návrh do ZP najneskôr nasledujúci pracovný deň od vytvorenia návrhu. V prípade, že PZS zašle návrh neskôr a trvá na tom, že takýto návrh chce zaradiť, je potrebné návrh poslať s typom záznamu „D“, ale potom bude lehota časovej dostupnosti počítaná od dátumu prijatia návrhu.
V doplnení záznamu je možné buď opraviť dátum vystavenia, ak došlo k nesprávnemu zadaniu dátumu, alebo záznam s návrhom zašlete s rovnakým dátumom. Systém tak bude akceptovať aj návrh, ktorý nebol zaslaný nasledujúci pracovný deň.

Takto vyplnená dávka vráti chybu 002:

Dávka 998 bola zaslaná 10. 04. 2024, návrh bol vystavený 01. 04. 2024. V prípade, že PZS aj napriek chybne vyplnenému dátumu trvá na takýchto dátumoch, zašle opravnú dávku (typ D) s nezmenenými údajmi:

Kód chyby 009 – nie je splnená veková podmienka pre uvedenú medicínsku službu - medicínske služby (MS) sú kategorizované podľa veku.
Programy 1 až 47 sú určené pre dospelých (nad 18 rokov), programy 48 - 77 sú určené pre deti do 18 rokov.

Výnimku tvoria programy primárne určené pre dospelých, kde sa nachádzajú aj detské výkony: pôrodnícky program - 11; program nevaskulárnych intervencií – 24; program nukleárnej medicíny – 42; program algeziológie – 45; Konkrétny príklad s riešením je uvedený pri tvorbe návrhu.

Kód chyby 010 – Neznámy/Nezazmluvnený kód programu – kód programu je potrebné uvádzať tak, ako stanovuje príloha č. 2 Vyhlášky 531/2023 Z. z. Ak má Traumatologický program označenie „2“,  je potrebné zadávať 2 nie 02. Opravu je potrebné spraviť doplňujúcim záznamom typu D a zadať správny tvar programu.

Kód chyby 011 – Lehota časovej dostupnosti nezodpovedá lehote príslušnej v uvedenom programe a medicínskej službe - Lehota časovej dostupnosti je uvedená vo Vyhláške 531/2023 Z.z., príloha č. 2, pri tvorbe návrhu je potrebné sa riadiť týmto údajom. Opravu je možné podať cez typ záznamu D – doplnenie.

Ak sú údaje v návrhu správne zadané, návrh je schválený a zaradený do zoznamu čakajúcich poistencov.

Schválený a zaradený návrh do zoznamu čakajúcich poistencov už nie je možné dopĺňať cez typ záznamu D.

V rámci aktualizácie už schváleného návrhu (zaradeného do zoznamu čakajúcich poistencov) sa dajú meniť iba vybrané údaje, ktoré sú uvedené v dátovom rozhraní 998 pre typ záznamu O.

Údaje, ktoré sú kľúčové pre zaradenie poistenca na zoznam čakajúcich poistencov, nie je možné meniť, a to predovšetkým: PZS, rodné číslo, medicínska služba, diagnóza a dátum vyhotovenia návrhu na plánovanú starostlivosť.

Pokiaľ je nevyhnutné zmeniť niektorý z týchto údajov, je potrebné vytvoriť nový návrh s novým ID návrhu. Pôvodný návrh, ktorý je potvrdený, najskôr vyraďte s dôvodom X-technické storno.

Situácie, ktoré môžu nastať pri vystavení návrhu

• Ak PZS vystaví návrh a iný PZS, prípadne ten istý PZS vytvorí ďalší návrh s odlišným ID návrhu na toho istého poistenca, s rovnakou diagnózou a rovnakou medicínskou službou, nový návrh ZP akceptuje a prvý návrh vyradí s dôvodom vyradenie C1 = vyradený návrh pri súbehu návrhov, pacient naplánovaný u iného PZS. O zaradení a vyradení je PZS informovaný dávkou 998c.
• Ak PZS podá dva návrhy, ale s totožným ID, druhý návrh bude automaticky odmietnutý s chybou 047 – V zaslanej dávke už existuje návrh s rovnakým identifikátorom, ktorý bol spracovaný skôr.
• Ak PZS vytvára viacero návrhov na toho istého poistenca, s rovnakou diagnózou, medicínskou službou a rovnakou lokalizáciou ako pokračovanie liečby, je potrebné aby do nového návrhu vyplnil položku z dátového rozhrania 33 Identifikátor predošlého návrhu pri pokračujúcej plánovanou ZS, a teda zadal tam ID predošlého návrhu.
• Ak ID predošlého návrhu nebude uvedené, nový návrh bude odmietnutý ako duplicita. ( Chyba 021 – V zozname poistencov čakajúcich na plánovanú ZS už existuje návrh pre poistenca na rovnakú medicínsku službu, ktorý ste už poslali s iným ID).

Príklad:

Jožko Mrkvička má degeneráciu makuly ľavého oka a je potrebné opakované podanie terapeutických látok do oka. V jeden deň mu doktor Šikovný vie naplánovať celú liečbu, ktorá bude pozostávať z 3 návrhov. Návrhy vystaví 01. 04. 2024 s predpokladaným dátumom poskytnutia ZS 08. 04.; 15. 04. a 22. 04. a dávkou 998 zašle 02. 04. 2024. Všetky návrhy vie poslať v jednej dávke, môže ich poslať aj v troch dávkach, ak návrhy vystavuje priebežne (po podaní liečiva).

Príklad: Všetky návrhy zasielané v jednej dávke:

Prvý návrh je vystavený (ID WP112230002400124), lehota časovej dostupnosti je 10 dní, pacient súhlasí s termínom neprekračujúcim lehotu časovej dostupnosti.

V druhom návrhu ID WP112230002400125 je prekročená lehota časovej dostupnosti – dôvod F (iné dôvody, popis v poznámke), s ktorou pacient súhlasí, je tam doplnený predošlý návrh ako pokračujúca liečba a vyplnená poznámka k prekročeniu lehoty.

Pri treťom návrhu platí to isté.

V prípade, že sa návrhy budú vytvárať postupne, vtedy platí, že ak je prvý návrh WP112230002400124 otvorený (ešte nebola poskytnutá plánovaná ZS) a vytvára sa druhý návrh WP112230002400125, vtedy je potrebné vyplniť ID predchádzajúceho návrhu.

Ak nie je prekročená lehota časovej dostupnosti, tak dôvod prekročenia, súhlas poistenca s prekročením a údaj do poznámky sa nevypĺňa. Ak sa prvý návrh WP112230002400124 najprv ukončí, čiže je poskytnutá plánovaná ZS a aktualizačnou dávkou O je zaslaný údaj do poisťovne, a až potom sa vystavuje druhý návrh WP112230002400125, tak v druhom návrhu ID predchodcu nie je potrebné vypĺňať, nakoľko prvý návrh je už uzavretý.

Ak sa poistenec nedostaví na plánovanú ZS, je potrebné zaslať aktualizáciu, typ záznamu O a vyplniť položku (dátové rozhranie) 34 Príznak nenastúpenia na ZS u PZS. Od prijatia do ZP začne plynúť lehota 10 dní. Počas týchto dní je možné návrh preplánovať - zadať iný termín predpokladaného dátumu poskytnutia ZS (aktualizáciou, typ záznamu O). Ak sa návrh nepreplánuje, po 10 dňoch zdravotná poisťovňa návrh vyradí.

Príklad:

Jožko Mrkvička nenastúpil na tonzilotómiu dňa 17. 06. 2024 a PZS nevie dôvod, preto je potrebné zaslať aktualizáciu typ záznamu O a vyplniť príznak nenastúpenia. Aktualizuje sa už zaradený návrh WP112230002400123:

Od prijatia do poisťovne začína plynúť lehota 10 dní. V tejto lehote, ak sa Jožko Mrkvička ozve doktorovi Šikovnému a udá dôvod, prečo nenastúpil na liečbu, doktor Šikovný môže návrh preplánovať (zadať náhradný/iný termín poskytnutia plánovanej ZS).

Ak sa Jožko neozve do 10 dní, návrh sa vyradí s dôvodom U4 – ukončenie bez poskytnutia ZS – poistenec nenastúpil na liečbu.

Ak Jožko dopredu nahlási doktorovi Šikovnému, že v termíne 17. 06. 2024 nemôže nastúpiť na liečbu (choroba a pod.) PZS mu vyberie nový termín a aktualizuje jeho pôvodný návrh. Ak je nový termín v lehote časovej dostupnosti, termín sa preplánuje aktualizáciou cez typ záznamu O so zadaním nového termínu.

Aktualizačná dávka bude vyzerať takto:

Iné situácie, keď je potrebné preplánovanie termínu poskytnutia plánovanej starostlivosti

Napr. lekár ochorie, alebo z iných osobitých dôvodov na strane PZS, alebo poistenca. Vtedy je potrebné aktualizáciou zadať prerušenie lehoty časovej dostupnosti. Na strane PZS môže byť prerušenie maximálne na 10 dní, na strane poistenca maximálne na 90 dní.

Prerušenie sa zasiela aktualizáciou, typ záznamu O. V aktualizácii sa vyplní pole dôvod prerušenia a pole dátum začiatku prerušenia.

Keď dôvody na prerušenie pominú, je potrebné aktualizačnou dávkou typ záznamu O ukončiť prerušenie lehoty časovej dostupnosti a vyznačiť pole dátum ukončenia prerušenia a preplánovať predpokladaný termín poskytnutia plánovanej ZS.

Príklad:

Jožko Mrkvička kontaktoval dňa 10. 06. 2024 doktora Šikovného, že pre hospitalizáciu na apendicitídu sa nemôže dňa 17. 06. 2024 dostaviť na tonzilotómiu, ID návrhu WP112230002400123.

Tento zákrok potrebujeme preplánovať, ale nevieme určiť, kedy bude Jožko Mrkvička zdravý. Vtedy zadáme prerušenie lehoty časovej dostupnosti, čiže zastavíme odpočet 180 dní (lehota časovej dostupnosti pre danú MS) od vytvorenia návrhu.

Ako dôvod prerušenia sme zadali A - ochorenie, úraz alebo potreba ďalších vyšetrení, ktoré je potrebné liečiť prednostne a dátum začiatku prerušenia, čiže deň, kedy sme sa o danej skutočnosti dozvedeli:

Neskôr Jožko Mrkvička dňa 29. 07. 2024 kontaktuje doktora Šikovného, že už je v poriadku a môže sa preplánovať jeho zákrok. Doktor Šikovný určí nový termín na tonzilotómiu 10. 09. 2024 a ukončí prerušenie lehoty časovej dostupnosti a zadá súhlas pacienta s predpokladaným termínom:

Návrh bol vystavený 01. 04. 2024, lehota časovej dostupnosti je 180 dní, čiže do 27. 09. 2024. Prerušenie nastalo od 10. 06. do 29. 07. 2024 ( 50 dní ), takže lehota časovej dostupnosti 180 dní od vytvorenia návrhu je do 16. 11. 2024. Nový termín zákroku stanovený na 10. 09. 2024 je stále v lehote časovej dostupnosti.

Ak pri prerušení vieme určiť začiatok aj koniec, môžeme jednou aktualizáciou typ záznamu O zaslať naraz začiatok prerušenia, dôvod prerušenia, ukončenie prerušenia a preplánovať termín poskytnutia ZS.

Ak je ZS poskytnutá, je potrebné zaslať aktualizáciu typ záznamu O na vyradenie návrhu zo zoznamu čakajúcich poistencov a uzavretie návrhu. Za dátum vyradenia sa považuje dátum nástupu na poskytnutie plánovanej starostlivosti. PZS oznámi vyradenie do nasledujúceho pracovného dňa. V prípade poskytnutia plánovanej starostlivosti PZS oznámi vyradenie návrhu nasledujúci pracovný deň od uskutočnenia plánovanej starostlivosti.

Príklad:

Jožkovi Mrkvičkovi bola poskytnutá ZS (tonzilotómia) v termíne 17. 06. 2024, návrh WP112230002400123.

Pre vyradenie návrhu je potrebné zadať aktualizáciu, typ záznamu O a vyplniť okrem poradového čísla, typ záznamu (O), identifikátora návrhu ( použijeme návrh WP112230002400123) aj dôvod vyradenia a dátum poskytnutia JZS.

Ak je dôvod vyradenia iný ako Z1 alebo A1 – poskytnutá plánovaná ZS – pacient odliečený u naplánovaného PZS, vtedy platí, že sa vyplní iba dátum vyradenia a dôvod vyradenia.

Napr. návrh WP112230002400XYZ je potrebné dňa 10. 04. 2024 ukončiť s dôvodom U1 – ukončenie bez poskytnutia ZS na základe žiadosti poistenca:

Ak sa návrh vyradí, nie je možné v ňom robiť aktualizácie.