Author: harcegova
Last saved by: meriova
Company: VsZP

Miesto pre  pečiatku  podateľne

               Žiadosť  o obstaranie rastového hormónu  (pokračovanie liečby)
                                  _____________________________________________________________________________________________________.
Zdravotnícke zariadenie
Názov:

Ulica, obec, PSČ::
_____________________________________________________________________________________________________.
Ošetrujúci lekár
Meno  a priezvisko lekára:

Kód lekára:

Telefón:                                                      Fax:                                            E-mail:
Poistenec
Meno a priezvisko poistenca::

Rodné číslo:

Ulica, obec, PSČ::

Telefón:                                                    Fax:                                             E-mail:
_____________________________________________________________________________________________________.
Diagnóza
Slovom:                                                                                                       Kód podľa MKCH 10:

Požadovaný liek
Kód:                           Názov:                                                                           Doplnok. Názvu:

Zostatok balení | Denná | Požadované množstvo balení | | Aktuálna | Prírastok za
z predchádz. | dávka lieku | | | | | | hmotnosť | uplynulý rok liečby
roka | (mg) | | | | | | pacienta | RH |
| | 1.Q | 2.Q | 3.Q | 4.Q | spolu | (kg) | na výške | na váhe
| | | | | | | | cm | kg
balení | | | | | | | | |

Predpokladaná celková dĺžka liečby:

Údaje o doterajšej liečbe

Liečba RH zahájená v roku:

pacient dostal spolu:                balení RH                  
_____________________________________________________________________________________________________.
Stručné zhodnotenie doterajšej liečby a odôvodnenie jej pokračovania

_____________________________________________________________________________________________________.
Dátum:

                                                                                                     pečiatka a podpis ošetrujúceho lekára

Žiadosť sa vyhotovuje 2x (pre ošetrujúceho lekára, poisťovňu)

Registrácia: Obchodný register Okresného súdu          
Bratislava I, oddiel Sa, vložka č. 3602/B
IČO: 35 937 874
DIČ: 20 220 270 40

Call centrum: 0850 003 003
Telefón: +421/2/20 824 748
Fax: +421/2/20 824 755
E-mail: infolinka@vszp.sk
Internet: www.vszp.sk

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.
generálne riaditeľstvo
Mamateyova 17
P. O. Box 41
850 05 Bratislava 55