Title: METODICKÝ POKYN GENERÁLNEHO RIADITEĽA
Author: lesakova
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Company: VsZP

Žiadosť o súhlas zdravotnej poisťovne s úhradou schválenej / registrovanej zdravotníckej pomôcky
 neuvedenej v zozname zdravotníckych pomôcok
V súlade s § 88 ods. 7 zákona č. 363/2011 Z. z. v znení neskorších predpisov 

Zdravotnícke zariadenie: .......................................................................................................................
Ulica, číslo, mesto, obec:.................................................................... ....................... PSČ......................
Meno a priezvisko ošetrujúceho lekára: ..............................................................................................
Kód ošetrujúceho lekára: ..................................................................... telef. kontakt...............................
Meno a priezvisko  poistenca VšZP ......................................................................................................
Číslo poistenca (rodné číslo) ....................................................................................................................
Trvalý pobyt ........................................................................................................ ......... PSČ....................
pobočka VšZP ...................................................................................................................................
Diagnóza slovom ............................................................................. kód podľa MKCH ...........................

Navrhovaná zdravotnícka pomôcka (ZP), ktorá nie je uvedená v platnom zozname zdravotníckych pomôcok uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia:

Kód ŠÚKL ............................................Podskupina..................................................................................

Názov...................................................Doplnok názvu..........................................................................

Doplnok názvu:.........................................................................................................................................    
Číslo schvaľovacieho výmeru, certifikátu, Identifikačný list ZP, Vyhlásenie o zhode (priložiť kópiu platného schvaľovacieho výmeru).............................................................................................................
množstvo (počet kusov / balení) ...................../..................................... na obdobie.................................
predpokladaná doba používania ZP..........................................................................................................
cena  za ks / balenie................................................................................................................................. 
( pri 1. súhlase alebo pri zmene ceny v opakovanom súhlase - potvrdiť cenu distribútorom)
Doteraz predpísané zdravotnícke pomôcky:
kód ŠÚKL         názov                                                odôvodnenie nevhodnosti  
.................         ................................................          ...............................................................................
.................         ................................................          ...............................................................................
Odôvodnenie žiadosti prečo nie je možné použiť funkčne porovnateľné ZP uvedené zozname zdravotníckych pomôcok...........................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zdravotné odôvodnenie navrhovanej ZP (vrátane množstva ZP) ..............................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dátum.............................	        
	       
   	         ............................................
	         Podpis a odtlačok pečiatky
                                                                                                                ošetrujúceho lekára