Title: Príloha č
Author: lesakova
Last saved by: sokol
Company: Všeobecná Zdravotná Poisťovňa

Protokol
o výsledku implantácie osobitne uhrádzanej ZP 
poskytnutej  v rámci ústavnej starostlivosti

1. Zdravotnícke zariadenie: ................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

2. Meno a priezvisko poistenca:..................................................................................

Rodné číslo (číslo poistenca): ....................................................................................... 

Bydlisko: .............................................................................…….. PSČ: ....................... 

Pobočka VšZP: (použiť kód podľa preukazu poistenca)

3. Diagnóza -    číslo Dg.: podľa MKCH  10:

                      -    slovom:

4. Názov a číselný kód implantovanej ZP: 
                                               
5. Klinický nález (3 mesiace po operácii):  

6. Záver vyhodnotenia:  - zlepšený zdravotný stav  */         
                                          - stabilizovaný zdravotný stav  */
                                          - zhoršený zdravotný stav  */
                                          - zomrel  */

V .......................................... 
dňa .......................................
....................................................    
        Odtlačok pečiatky a podpis 
  prednostu kliniky (primára oddelenia)
_________________________________________________________________________________*/  nehodiace sa prečiarknuť 

Š 625/62/1 VŠR