Title: Žiadosť o predĺženie pobytu poskytovania zdravotnej starostlivosti
Author: Beuska
Last saved by: Sokol Pavel, Ing.
Company: VšZP a.s.

Žiadosť o osobitnú úhradu za poskytovanie ústavnej starostlivosti v hospici
poistencom v perzistentnom alebo permanentnom vegetatívnom stave 
na základe verejného zdravotného poistenia

PZS žiadosť odstúpi príslušnej pobočke VšZP

Údaje o poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti

Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: ..................................................................................................................

.......................................................................................................................   IČO: ..........................................................

Meno a priezvisko lekára: ..........................................................................   Kód lekára: ...............................................

Tel. kontakt: ..........................................  fax: .........................................  e-mail: ............................................................

Údaje o poistencovi

Meno, priezvisko, titul poistenca: ...................................................................................................................................

Rodné číslo: .......................................................            Kód zdravotnej poisťovne......................................................

Adresa trvalého bydliska: ...............................................................................................................................................

Adresa prechodného bydliska: ......................................................................................................................................

Údaje o zdravotnom stave poistenca

Diagnóza slovom: ....................................................................................................... MKCH 10 ...................................

Medicínske zdôvodnenie žiadosti:
Anamnéza (ZP vyžaduje podrobný popis vyvolávajúcej príčiny spôsobujúcej perzistentný  vegetatívny stav  (PVS) alebo permanentný vegetatívny stav  (PMVS), dátum vzniku PVS alebo PMVS) predĺženie:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Objektívne zhodnotenie zdravotného stavu: 
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Povinná príloha k žiadosti: 
Predbežná lekárska správa alebo prepúšťacia správa zdravotníckeho zariadenia, v ktorom bol/je poistenec hospitalizovaný pre príčinu, ktorá spôsobila vznik PVS alebo PMVS. V lekárskej správe musí byť jednoznačne uvedená príčina, ktorá vyvolala PVS alebo PMVS s presným dátumom, epikríza, zdôvodnenie požadovanej liečby v hospici (uviesť symptómy, ktoré nie sú zvládnuteľné v domácom prostredí) a jednoznačný diagnostický záver od neurológa. Pri opakovanej žiadosti každých 6 mesiacov žiadame objektívne zhodnotenie zdravotného stavu, vrátane orientačného neurologického nálezu.

......................................                                                    ........................................................................
Dátum:                                                                           Podpis a pečiatka ošetrujúceho lekára